Квадрилатеральная операция по удлинению конечностей: полное руководство с точки зрения хирурга

Один из наиболее частых вопросов, которые задают мне пациенты в связи с операцией по увеличению роста, звучит так:

«Доктор, можно ли одновременно удлинить и бедра, и голени?»

Ответ на этот вопрос — да; такую операцию мы называем квадрилатеральным (четырехсегментным) удлинением конечностей. Однако за этим «да» стоят очень четкие правила, в центре которых находится безопасность пациента. В этой статье я, опираясь на собственную практику, расскажу, как планирую квадрилатеральную операцию, каким пациентам ее провожу, какие комбинации и почему предпочитаю, а также чего вам ожидать в ходе этого процесса.

Что такое квадрилатеральная операция?

При классической операции по увеличению роста мы работаем с одним сегментом кости: либо с бедром (бедренной костью), либо с голенью (большеберцовой костью). При квадрилатеральной операции мы в ходе одной хирургической процедуры рассекаем в общей сложности четыре кости — бедренную и большеберцовую кости на обеих ногах — и проводим удлинение одновременно в четырех сегментах.

Главное преимущество для пациента заключается в следующем: величина удлинения, которую можно получить за счет одного сегмента, ограничена; при одновременном удлинении двух сегментов в рамках одного лечебного процесса можно увеличить рост в общей сложности на 12–15 сантиметров. Вместо двух отдельных операций с интервалом в несколько месяцев весь процесс планируется как единое лечение.

Каким пациентам я провожу эту операцию?

Квадрилатеральная операция — это метод, который я рекомендую не всем. Во время обследования я оцениваю следующие критерии:

Желаемая величина удлинения: Если цель находится в безопасных пределах удлинения одного сегмента, в квадрилатеральной операции нет необходимости. За одну операцию мы можем удлинить бедренные кости до 10 сантиметров методом Combined/LON и примерно на 8–8,5 сантиметра с помощью полностью внутренних систем. Если желаемый результат превышает эти показатели, мы обсуждаем возможность квадрилатеральной операции.

Качество костной ткани и общее состояние здоровья: Одновременное заживление костей в четырех сегментах требует от организма больше ресурсов, чем заживление одного сегмента. Минеральная плотность костной ткани, показатели анализов крови и общее состояние здоровья должны позволять проведение операции.

Пропорции тела: Во время обследования я измеряю туловище, бедра и голени и рассчитываю их пропорции. У некоторых пациентов удлинение четырех сегментов дает наиболее естественный результат с точки зрения пропорций, тогда как у других эстетически более правильным решением является удлинение только одного сегмента.

Психологическая готовность и соблюдение требований процесса: Квадрилатеральная операция требует более интенсивной реабилитации по сравнению с операцией на одном сегменте. Осознанная и добровольная готовность пациента пройти этот процесс является обязательным условием успеха.

Как проходит предоперационное обследование?

Я никогда не принимаю решение о проведении квадрилатеральной операции по итогам одной консультации. Обследование состоит из следующих этапов:

Сначала я подробно изучаю анамнез пациента: хронические заболевания, принимаемые лекарственные препараты, курение, ранее перенесенные операции и наличие заболеваний костей в семье. Затем с помощью рентгенограмм длинных костей я оцениваю строение костей, диаметр костномозговых каналов и подтверждаю закрытие зон роста; выбор интрамедуллярного стержня осуществляется на основании этих измерений. Анализы крови, ЭКГ и осмотр анестезиолога являются стандартными этапами; пациентам старше 40 лет я обязательно назначаю измерение минеральной плотности костной ткани. Наконец, я измеряю рост и длину сегментов, рассчитываю пропорции и вместе с пациентом планирую, какие сегменты и на какую величину будут удлиняться

По итогам обследования возможен один из трех выводов: квадрилатеральная операция подходит пациенту, более правильным вариантом является удлинение одного сегмента либо операция на данный момент не рекомендуется. Я не избегаю третьего заключения: правильный отбор пациентов — важнейший элемент безопасности этой хирургии.

Три метода, которые я использую: Combined/LON, Fitbone и Precice 2

Прежде чем перейти к планированию квадрилатеральной операции, я кратко расскажу о трех методах, которые служат основой возможных комбинаций.

Combined/LON (Lengthening Over Nail): В костномозговой канал устанавливается интрамедуллярный стержень, а удлинение ежедневно выполняется на миллиметровую величину с помощью внешнего фиксатора, установленного на ноге. После завершения удлинения я снимаю фиксатор; находящийся внутри стержень поддерживает кость в течение периода сращения. Это наиболее экономичный метод, позволяющий удлинить бедренные кости до 10 сантиметров за одну операцию. При этом в течение периода удлинения пациент носит внешнее устройство, а места введения спиц требуют регулярного ухода.

Fitbone: Механизм удлинения находится внутри стержня; пациент выполняет удлинение с помощью электронного пульта, прикладываемого к коже. Снаружи нет никаких видимых элементов. Это обеспечивает значительное преимущество с точки зрения комфорта; стоимость метода выше, чем Combined/LON.

Precice 2: Как и Fitbone, эта система работает полностью внутри организма; отличие заключается в том, что удлинение выполняется с помощью магнитного пульта. Это самый дорогостоящий вариант среди полностью внутренних систем. При использовании Fitbone и Precice 2 за одну операцию мы можем удлинить бедренные кости примерно на 8–8,5 сантиметра.

Скорость удлинения и продолжительность сращения при всех трех методах схожи; различия заключаются в комфорте, стоимости и максимальной возможности удлинения. При квадрилатеральной операции я комбинирую эти три базовых метода в соответствии с правилами, о которых расскажу далее.

Мой принцип проведения операции: Почему я не использую внешние фиксаторы одновременно на двух сегментах?

Квадрилатеральную операцию я провожу в одной из двух конфигураций:

Первый вариант: На одном костном сегменте используется метод Combined/LON, а на другом — полностью внутренняя система (Fitbone или Precice 2). Например, внутренний стержень в бедренной кости и Combined/LON в большеберцовой кости. Эта комбинация позволяет сбалансировать стоимость и комфорт.

Второй вариант: Внутренние системы используются на обоих сегментах. Fitbone + Fitbone, Precice 2 + Precice 2 или комбинация этих двух систем. Поскольку снаружи нет никаких видимых устройств, это наиболее комфортный вариант прохождения процесса.

Я не устанавливаю внешние фиксаторы одновременно на оба сегмента ног. Причины этого подтверждены опытом: у пациента, носящего внешние устройства сразу на четырех сегментах, выбор положения для сна практически сводится к одному варианту, движения в коленных и тазобедренных суставах, а также в голеностопах серьезно ограничиваются, из-за увеличения количества мест введения спиц возрастает риск инфекции, а нагрузка от устройств замедляет восстановление. Поэтому при моих квадрилатеральных операциях как минимум один из сегментов обязательно удлиняется с помощью внутренней системы. Это правило безопасности, которое не подлежит обсуждению.

Как проходит операция?

Квадрилатеральная операция проводится под общей анестезией. Продолжительность зависит от выбранной комбинации: при сочетании Combined/LON + Fitbone операция длится около 4,5 часа, а при использовании внутренних систем на обоих сегментах (например, Fitbone + Fitbone) — около 3,5 часа. Поскольку при внутренних системах не требуется установка фиксаторов, сокращается продолжительность как операции, так и анестезии.

Во время операции я выполняю контролируемое рассечение (остеотомию) в каждом костном сегменте и устанавливаю системы удлинения. После операции пациенты остаются в больнице в среднем на 5–7 дней; в этот период проводится обезболивание, уход за ранами и выполняются первые шаги под руководством физиотерапевта. Обычно мои пациенты начинают ходить с опорой на ходунки со второго или третьего дня.

Процесс удлинения: Сколько миллиметров в день?

После квадрилатеральной операции мы начинаем удлинение примерно через 7 дней. (При операциях на одном сегменте этот срок составляет 5 дней; при работе с четырьмя сегментами я даю костям немного больше времени для начала процесса заживления.)

Средняя скорость удлинения каждого костного сегмента составляет 1 миллиметр в день. Поскольку бедренные и большеберцовые кости удлиняются одновременно, суммарное ежедневное удлинение на каждой ноге достигает примерно 2 миллиметров — именно в этом заключается преимущество квадрилатерального метода с точки зрения времени. Однако эта скорость не является постоянной: каждые 15 дней мы оцениваем формирование новой костной ткани на рентгенограммах, и при необходимости я снижаю скорость или делаю короткий перерыв. Скорость удлинения определяется биологией кости, а не календарем.

Период удлинения обычно длится от 1,5 до 3 месяцев в зависимости от поставленной цели. В этот период физиотерапия не подлежит обсуждению: сохранение эластичности мышц и сухожилий, которые одновременно растягиваются в четырех сегментах, является важнейшей задачей всего процесса. У пациентов, которые недостаточно соблюдают программу физиотерапии, заметно возрастает риск скованности суставов; поэтому соблюдение программы я воспринимаю столь же серьезно, как и решение о проведении операции.

Сращение костей и возвращение к обычной жизни

После достижения запланированного удлинения мы снимаем фиксатор с сегмента, на котором применялся метод Combined/LON; находящийся внутри кости стержень продолжает поддерживать ее в течение периода сращения. Полное созревание новой костной ткани занимает 12–15 месяцев в зависимости от величины удлинения.

Переход к ходьбе без опоры осуществляется постепенно в соответствии с результатами рентгенологических обследований. Ограниченное возвращение к сидячей работе возможно в период удлинения; к регулярной трудовой деятельности пациенты обычно возвращаются примерно на шестом месяце. Возобновление легких спортивных нагрузок возможно через 8–12 месяцев, а тяжелых — через 12–15 месяцев, обязательно после рентгенологического контроля и получения моего разрешения.

Мой подход к удалению стержней следующий: стержни Combined/LON могут быть удалены по желанию пациента. Стержни Fitbone и Precice 2 я рекомендую удалять после завершения восстановления; поскольку эти системы не являются полностью совместимыми с МРТ, я не предпочитаю оставлять их в организме на длительный срок.

Пример из моей практики

В качестве примера приведу пациента, целью которого было увеличение роста на 13 сантиметров. Измерения, проведенные во время первого обследования, показали, что достичь этой цели за счет одного сегмента невозможно. Расчет пропорций продемонстрировал, что удлинение и бедренных, и большеберцовых костей даст естественный результат, поэтому мы запланировали квадрилатеральную операцию: внутренняя система на одном сегменте и Combined/LON на другом.

В течение периода удлинения мы проводили рентгенологический контроль каждые две недели; когда формирование костной ткани замедлилось, мы временно снизили скорость — подобные корректировки являются не признаком неудачи, а свидетельством правильного управления процессом. Пациент, строго соблюдавший программу физиотерапии, к завершению периода удлинения достиг запланированных 13 сантиметров; после окончания периода сращения он перешел к ходьбе без опоры и сегодня ведет повседневную жизнь без каких-либо ограничений.

В этом примере я хочу подчеркнуть следующее: результат определялся не только самой операцией. Правильное планирование, контроль каждые две недели и дисциплинированное соблюдение пациентом программы физиотерапии сыграли не меньшую роль, чем хирургическое вмешательство.

Поговорим о рисках честно

Квадрилатеральная операция является более масштабным хирургическим вмешательством по сравнению с операцией на одном сегменте, и такие трудности, как боль, напряжение мышц и сухожилий и ограничение подвижности суставов, возникают одновременно в четырех сегментах. Управление этими рисками основывается на трех принципах: правильном отборе пациентов, правильной комбинации методов и дисциплинированном наблюдении. Мое обязательное требование использовать внутреннюю систему как минимум на одном сегменте, корректировка скорости удлинения в соответствии с состоянием костной ткани и рентгенологический контроль каждые две недели являются составляющими этого подхода. После правильно спланированных квадрилатеральных операций при надлежащем наблюдении мои пациенты достигают желаемого увеличения роста и возвращаются к обычной жизни.

Факторы, ускоряющие и замедляющие восстановление

Сращение костей определяется не только тем, что происходит в операционной; повседневный выбор пациента напрямую влияет на этот процесс.

Первое место в этом списке занимает курение. Никотин сужает сосуды и уменьшает приток крови к костной ткани; у курящих пациентов сращение заметно замедляется и повышается риск несращения. При такой операции, как квадрилатеральное удлинение, требующей заживления в четырех сегментах, это негативное воздействие многократно усиливается. Я прошу пациентов отказаться от курения до операции и избегать всех никотинсодержащих продуктов до полного сращения костей.

Питание — второй важный фактор. Для формирования новой костной ткани необходимы белок, кальций и витамин D; перед операцией я проверяю уровень витамина D и при необходимости назначаю добавки. На рентгенограммах мы отчетливо видим разницу в сращении костей между пациентами, которые питаются сбалансированно, и теми, чье питание является недостаточным.

Два оставшихся фактора — сон и дисциплинированное соблюдение физиотерапии. Формирование костной ткани в значительной степени происходит во время отдыха; регулярный сон является незримой поддержкой этого процесса. Физиотерапия помогает мышцам и суставам адаптироваться к удлинению — у пациента, который нарушает программу, я наблюдаю скованность суставов, а у того, кто соблюдает ее, — плавное восстановление.

Стоимость квадрилатеральной операции

Стоимость определяется выбранной комбинацией методов. Актуальные диапазоны цен на квадрилатеральные пакеты в центре, с которым я сотрудничаю, выглядят следующим образом:

Fitbone + Combined/LON: 77.000 — 79.000 USD
Precice 2 + Combined/LON: 80.000 — 82.000 USD
Fitbone + Fitbone: 105.000 — 107.000 USD
Precice 2 + Fitbone: 109.000 — 111.000 USD
Precice 2 + Precice 2: 113.000 — 115.000 USD

В эти пакеты входят предоперационные обследования, расходы на операционную и больницу, пребывание в больнице в течение 5–7 дней, лекарственные препараты, поддержка физиотерапевта, медицинское оборудование, включая ходунки и костыли, VIP-трансферы, а для пакетов с применением Combined/LON — операция по снятию фиксаторов. Точная стоимость предоставляется в виде письменного предложения после обследования и планирования; никаких скрытых платежей нет.

Часто задаваемые вопросы

Эта статья носит информационный характер; для индивидуальной оценки и планирования лечения необходимо пройти обследование.