Cirurgia de alongamento quadrilateral dos membros: guia completo sob a perspectiva de um cirurgião

Uma das perguntas que meus pacientes mais fazem sobre a cirurgia de alongamento dos membros é:

“Doutor, é possível alongar minhas coxas e minhas pernas ao mesmo tempo?”

A resposta a essa pergunta é sim; chamamos essa cirurgia de alongamento quadrilateral. No entanto, por trás desse sim, existem regras muito claras que coloco em prática tendo a segurança do paciente como prioridade. Neste artigo, explicarei, com base na minha própria prática, como planejo a cirurgia quadrilateral, em quais pacientes a realizo, quais combinações prefiro e por quê, além do que você pode esperar durante o processo.

O que é a cirurgia quadrilateral?

Na cirurgia clássica de alongamento dos membros, trabalhamos em uma única região óssea: ou na coxa (fêmur) ou na parte inferior da perna (tíbia). Na cirurgia quadrilateral, cortamos, na mesma sessão, um total de quatro ossos — o fêmur e a tíbia de ambas as pernas — e conduzimos simultaneamente o processo de alongamento nas quatro regiões.

A principal vantagem proporcionada ao paciente é a seguinte: o alongamento que pode ser obtido em uma única região é limitado; quando as duas regiões são alongadas em conjunto, torna-se possível alcançar um alongamento total de até 12-15 centímetros em um único processo de tratamento. Em vez de realizar duas cirurgias distintas com meses de intervalo, todo o processo é planejado de uma só vez.

Em quais pacientes realizo essa cirurgia?

A cirurgia quadrilateral não é um método que recomendo a todos. Durante a avaliação, analiso os seguintes critérios:

Quantidade de alongamento desejada: Se o objetivo estiver dentro do limite seguro de uma única região, a cirurgia quadrilateral é desnecessária. Em uma única cirurgia, conseguimos obter até 10 centímetros de alongamento do fêmur com o método Combinado/LON e cerca de 8-8,5 centímetros com os sistemas totalmente internos. Se o objetivo ultrapassar esses valores, discutimos a opção quadrilateral.

Qualidade óssea e estado geral de saúde: A consolidação óssea simultânea em quatro regiões exige mais do organismo do que a consolidação em uma única região. A densidade mineral óssea, os valores dos exames de sangue e o estado geral de saúde devem ser adequados para a cirurgia.

Proporções corporais: Durante a avaliação, meço o tronco, as coxas e as pernas e calculo suas proporções. Em alguns pacientes, o alongamento das quatro regiões proporciona o resultado proporcionalmente mais natural, enquanto, em outros, o alongamento de uma única região é esteticamente mais adequado.

Preparação psicológica e adesão ao processo: A cirurgia quadrilateral exige uma reabilitação mais intensa do que a cirurgia em uma única região. É indispensável para o sucesso que o paciente inicie o processo de forma consciente e por vontade própria.

Como funciona a avaliação pré-operatória?

Nunca tomo a decisão de realizar a cirurgia quadrilateral em uma única consulta. A avaliação é composta pelas seguintes etapas:

Primeiramente, obtenho um histórico detalhado: doenças crônicas, medicamentos utilizados, histórico de tabagismo, cirurgias anteriores e doenças ósseas na família. Em seguida, por meio de radiografias dos ossos longos, avalio a estrutura óssea e o diâmetro dos canais, além de confirmar o fechamento das placas de crescimento; a escolha da haste é feita de acordo com essas medidas. Exames de sangue, eletrocardiograma e avaliação anestésica são procedimentos padrão; em pacientes com mais de 40 anos, solicito obrigatoriamente a medição da densidade mineral óssea. Por fim, meço a altura e os segmentos corporais, calculo as proporções e planejo junto com o paciente quanto do alongamento desejado será obtido de cada região

Ao final dessa avaliação, chegamos a uma de três conclusões: a cirurgia quadrilateral é adequada, o alongamento de uma única região é mais indicado ou a cirurgia não é recomendada no momento. Não hesito em comunicar a terceira conclusão; a seleção correta do paciente é a etapa de segurança mais importante dessa cirurgia.

Os três métodos que utilizo: Combinado/LON, Fitbone e Precice 2

Antes de abordar o planejamento quadrilateral, apresentarei brevemente os três métodos que constituem os elementos fundamentais dessas combinações.

Combinado/LON (Lengthening Over Nail): Inserimos uma haste intramedular no canal ósseo e realizamos o alongamento milimétrico diário por meio de um fixador externo instalado na parte externa da perna. Quando o alongamento termina, retiro o fixador; a haste interna sustenta o osso durante a consolidação. É o método mais econômico e permite obter até 10 centímetros de alongamento do fêmur em uma única cirurgia. Em contrapartida, o paciente utiliza um dispositivo externo durante o período de alongamento, e os locais de inserção dos pinos exigem cuidados regulares.

Fitbone: O mecanismo de alongamento fica no interior da haste; o paciente realiza o alongamento por meio de um controle eletrônico aplicado sobre a pele. Não existe nenhuma peça visível externamente. Oferece uma grande vantagem em termos de conforto; seu custo é superior ao do método Combinado/LON.

Precice 2: Assim como o Fitbone, funciona de forma totalmente interna; a diferença é que o alongamento é realizado por meio de um controle magnético. É a opção de maior custo entre os sistemas internos. Com Fitbone e Precice 2, obtemos cerca de 8-8,5 centímetros de alongamento do fêmur em uma única cirurgia.

A velocidade de alongamento e o tempo de consolidação são semelhantes nos três métodos; as diferenças estão no conforto, no custo e na capacidade máxima de alongamento. Na cirurgia quadrilateral, combino esses três elementos fundamentais de acordo com as regras que explicarei a seguir.

Meu princípio de aplicação: Por que não utilizo fixadores externos nas duas regiões ao mesmo tempo?

Realizo a cirurgia quadrilateral em uma destas duas configurações:

Primeira opção: O método Combinado/LON em uma região óssea e um sistema totalmente interno (Fitbone ou Precice 2) na outra região. Por exemplo, uma haste interna no fêmur e o método Combinado/LON na tíbia. Essa combinação equilibra custo e conforto.

Segunda opção: Sistema interno nas duas regiões. Fitbone + Fitbone, Precice 2 + Precice 2 ou uma combinação dos dois. Como não existe nenhum dispositivo visível externamente, esta é a forma mais confortável de passar pelo processo.

Não utilizo fixadores externos simultaneamente nas duas regiões das pernas. Os motivos para isso estão comprovados pela experiência: em um paciente que utiliza dispositivos externos nas quatro regiões, as opções de posição para dormir ficam reduzidas a quase uma única alternativa, os movimentos dos joelhos, quadris e tornozelos ficam seriamente limitados, o risco de infecção aumenta devido ao maior número de locais de inserção dos pinos e a carga dos dispositivos retarda a recuperação. Por esse motivo, em minhas cirurgias quadrilaterais, pelo menos uma das regiões é obrigatoriamente alongada com um sistema interno. Essa é uma regra de segurança que não está sujeita a negociação.

Como é realizada a cirurgia?

A cirurgia quadrilateral é realizada sob anestesia geral. A duração varia de acordo com a combinação escolhida: leva aproximadamente 4,5 horas na combinação Combinado/LON + Fitbone e cerca de 3,5 horas quando são utilizados sistemas internos nas duas regiões (por exemplo, Fitbone + Fitbone). Como nos sistemas internos não há instalação de fixadores, tanto o tempo da cirurgia quanto o da anestesia são reduzidos.

Durante a cirurgia, realizo um corte controlado (osteotomia) em cada região óssea e instalo os sistemas de alongamento. Os pacientes permanecem internados, em média, por 5-7 dias; nesse período, são realizados o controle da dor, os cuidados com as feridas e os primeiros passos com o acompanhamento de um fisioterapeuta. Meus pacientes geralmente começam a caminhar com o auxílio de um andador a partir do segundo ou terceiro dia.

Processo de alongamento: Quantos milímetros por dia?

Na cirurgia quadrilateral, iniciamos o alongamento aproximadamente 7 dias após a cirurgia. (Nas cirurgias de uma única região, esse período é de 5 dias; quando trabalhamos em quatro regiões, concedo um pouco mais de tempo ao processo inicial de recuperação óssea.)

A velocidade média de alongamento é de 1 milímetro por dia em cada região óssea. Como o fêmur e a tíbia são alongados simultaneamente, o alongamento diário total de cada perna chega a aproximadamente 2 milímetros — essa é a origem da vantagem de tempo proporcionada pelo método quadrilateral. No entanto, essa velocidade não é fixa: avaliamos a formação do novo osso por meio de radiografias realizadas a cada 15 dias e, se necessário, reduzo a velocidade ou faço uma breve pausa. É a biologia do osso que determina a velocidade de alongamento, e não o calendário.

O período de alongamento geralmente dura de 1,5 a 3 meses, dependendo do objetivo. Durante esse período, a fisioterapia é inegociável: preservar a flexibilidade dos músculos e tendões que estão sendo alongados simultaneamente nas quatro regiões é a tarefa mais crítica do processo. Em pacientes com baixa adesão à fisioterapia, o risco de rigidez articular aumenta significativamente; por isso, considero a adesão ao programa tão importante quanto a própria decisão de realizar a cirurgia.

Consolidação óssea e retorno à vida normal

Quando o alongamento desejado é alcançado, retiramos o fixador da região em que foi aplicado o método Combinado/LON; a haste dentro do osso continua oferecendo suporte durante a consolidação. A maturação completa do novo osso leva de 12 a 15 meses, dependendo da quantidade de alongamento.

A transição para a caminhada sem apoio é feita gradualmente, de acordo com os resultados das radiografias. É possível retornar de forma limitada ao trabalho de escritório durante o período de alongamento; o retorno à rotina regular de trabalho geralmente ocorre por volta do sexto mês. O retorno aos esportes leves acontece entre 8 e 12 meses e aos esportes de alto impacto entre 12 e 15 meses, sempre após controle radiográfico e com minha autorização.

Minha abordagem em relação à retirada das hastes é a seguinte: as hastes do método Combinado/LON podem ser retiradas opcionalmente. Já as hastes Fitbone e Precice 2, recomendo que sejam retiradas após a conclusão da recuperação; como esses sistemas não são totalmente compatíveis com a ressonância magnética, prefiro que as hastes não permaneçam no corpo a longo prazo.

Um exemplo da minha prática

Vou dar o exemplo de um paciente cujo objetivo era ganhar 13 centímetros. Na primeira avaliação, as medidas mostraram que não seria possível alcançar esse objetivo por meio de uma única região. O cálculo das proporções indicou que o alongamento tanto do fêmur quanto da tíbia proporcionaria um resultado natural, e planejamos o processo como uma cirurgia quadrilateral: um sistema interno em uma região e o método Combinado/LON na outra.

Acompanhamos o período de alongamento com controles radiográficos a cada duas semanas; durante uma fase em que a formação óssea desacelerou, reduzimos temporariamente a velocidade — esse tipo de ajuste não é um sinal de fracasso, mas sim de que o processo está sendo conduzido corretamente. Meu paciente, que apresentou excelente adesão ao programa de fisioterapia, alcançou os 13 centímetros desejados ao final do alongamento; no fim do período de consolidação, passou a caminhar sem apoio e hoje realiza suas atividades diárias sem nenhuma limitação.

O ponto que desejo destacar neste exemplo é o seguinte: a cirurgia não foi o único fator determinante para o resultado. O planejamento correto, o acompanhamento a cada duas semanas e a disciplina do paciente com a fisioterapia desempenharam um papel tão importante quanto o procedimento cirúrgico.

Sejamos honestos sobre os riscos

A cirurgia quadrilateral é um procedimento mais abrangente do que a cirurgia de uma única região, e dificuldades como dor, tensão muscular e tendínea e limitação dos movimentos articulares são sentidas simultaneamente nas quatro regiões. Existem três recursos para administrar esses riscos: seleção correta do paciente, combinação adequada de métodos e acompanhamento disciplinado. A exigência de utilizar um sistema interno em pelo menos uma região, o ajuste da velocidade de alongamento conforme a resposta do osso e o acompanhamento radiográfico a cada duas semanas fazem parte desse controle. Em cirurgias quadrilaterais corretamente planejadas e acompanhadas, meus pacientes alcançam o alongamento desejado e retornam à vida normal.

Fatores que aceleram e retardam a recuperação

A consolidação óssea não é determinada apenas na sala de cirurgia; as escolhas diárias do paciente afetam diretamente o processo.

O cigarro está no topo da lista. A nicotina contrai os vasos sanguíneos e reduz o fluxo de sangue para o osso; nos pacientes fumantes, a consolidação é significativamente mais lenta e o risco de não consolidação aumenta. Em uma cirurgia como a quadrilateral, que exige a recuperação de quatro regiões, esse efeito é multiplicado. Peço aos meus pacientes que parem de fumar antes da cirurgia e evitem todos os produtos que contenham nicotina até que a consolidação esteja concluída.

A alimentação é o segundo grande fator. Para a formação do novo osso, são necessários proteína, cálcio e vitamina D; verifico os níveis de vitamina D antes da cirurgia e, se necessário, inicio a suplementação. Nas radiografias, observamos claramente a diferença na consolidação entre pacientes com uma alimentação equilibrada e aqueles com uma alimentação inadequada.

O sono e a disciplina com a fisioterapia são os outros dois fatores. A formação óssea ocorre, em grande parte, durante o repouso; dormir regularmente é um apoio invisível ao processo. Já a fisioterapia permite que os músculos e as articulações acompanhem o alongamento — nos pacientes que não seguem o programa, observo rigidez articular; naqueles que o cumprem, vejo uma recuperação fluida.

Preços da cirurgia quadrilateral

O preço é determinado de acordo com a combinação de métodos escolhida. As faixas atuais dos pacotes quadrilaterais oferecidos pelo centro com o qual trabalho são as seguintes:

Fitbone + Combinado/LON: 77.000 – 79.000 USD
Precice 2 + Combinado/LON: 80.000 – 82.000 USD
Fitbone + Fitbone: 105.000 – 107.000 USD
Precice 2 + Fitbone: 109.000 – 111.000 USD
Precice 2 + Precice 2: 113.000 – 115.000 USD

Esses pacotes incluem exames pré-operatórios, custos da sala de cirurgia e do hospital, internação de 5-7 dias, medicamentos, acompanhamento de fisioterapeuta, equipamentos médicos como andador e muletas, traslados VIP e, nos pacotes em que o método Combinado/LON é aplicado, a cirurgia de retirada dos fixadores. O preço definitivo é apresentado por meio de uma proposta por escrito após a avaliação e o planejamento; não são cobradas taxas ocultas.

Perguntas frequentes

Este artigo tem finalidade informativa; é necessária uma consulta para avaliação individual e planejamento do tratamento.