Una delle domande che i miei pazienti mi pongono più frequentemente nella chirurgia di allungamento degli arti è questa:
“Dottore, possiamo allungare contemporaneamente sia la parte superiore sia quella inferiore delle gambe?”
La risposta a questa domanda è sì; chiamiamo questo intervento allungamento quadrilaterale (su quattro segmenti). Tuttavia, dietro questo sì ci sono regole molto chiare che pongono al centro la sicurezza del paziente. In questo articolo spiegherò, sulla base della mia esperienza clinica, come pianifico l’intervento quadrilaterale, a quali pazienti lo propongo, quali combinazioni preferisco e perché, e cosa vi attende durante il percorso.
Che cos’è l’intervento quadrilaterale?
Nell’intervento classico di allungamento degli arti lavoriamo su un’unica regione ossea: la parte superiore della gamba (femore) oppure la parte inferiore (tibia). Nell’intervento quadrilaterale, invece, sezioniamo nella stessa seduta un totale di quattro ossa, femore e tibia di entrambe le gambe, ed eseguiamo il processo di allungamento contemporaneamente in tutte e quattro le regioni.
Il vantaggio principale per il paziente è il seguente: l’allungamento ottenibile da una singola regione è limitato; allungando insieme due regioni, è possibile ottenere fino a 12-15 centimetri complessivi in un unico percorso terapeutico. Invece di sottoporsi a due interventi separati a distanza di mesi, l’intero processo viene pianificato in una sola volta.
A chi propongo questo intervento?
L’intervento quadrilaterale non è un metodo che consiglio a tutti. Durante la visita valuto i seguenti criteri:
Obiettivo di allungamento: Se l’obiettivo rientra nei limiti di sicurezza di una singola regione, l’intervento quadrilaterale non è necessario. Con un solo intervento possiamo ottenere fino a 10 centimetri di allungamento del femore con il metodo Combinato/LON e circa 8-8,5 centimetri con i sistemi interni. Se l’obiettivo supera questi valori, discutiamo l’opzione quadrilaterale.
Qualità ossea e stato di salute generale: La guarigione ossea simultanea in quattro regioni richiede all’organismo più risorse rispetto alla guarigione di una singola regione. La densità minerale ossea, i valori ematici e lo stato di salute generale devono essere idonei all’intervento.
Proporzioni corporee: Durante la visita misuro il tronco, la parte superiore e quella inferiore delle gambe e calcolo le proporzioni. In alcuni pazienti l’allungamento di quattro regioni offre il risultato proporzionalmente più naturale, mentre in altri l’allungamento di una sola regione è esteticamente più appropriato.
Preparazione psicologica e aderenza al percorso: L’intervento quadrilaterale richiede una riabilitazione più intensa rispetto all’intervento su una singola regione. È indispensabile per il successo che il paziente intraprenda il percorso in modo consapevole e volontario.
Come si svolge la valutazione preoperatoria?
Non prendo mai la decisione di procedere con un intervento quadrilaterale durante un unico colloquio. La valutazione comprende i seguenti passaggi:
Innanzitutto raccolgo un’anamnesi dettagliata: malattie croniche, farmaci assunti, abitudine al fumo, interventi precedenti e malattie ossee presenti in famiglia. Successivamente, mediante radiografie degli arti inferiori in carico, valuto la struttura ossea, il diametro dei canali midollari e verifico la chiusura delle cartilagini di accrescimento; la scelta dei chiodi viene effettuata in base a queste misurazioni. Gli esami del sangue, l’ECG e la valutazione anestesiologica sono standard; nei pazienti di età superiore ai 40 anni richiedo sempre la misurazione della densità minerale ossea. Infine misuro l’altezza e i segmenti corporei, calcolo le proporzioni e pianifico insieme al paziente da quali regioni ottenere l’allungamento desiderato e in quale misura
Al termine di questa valutazione si giunge a uno dei tre possibili esiti: l’intervento quadrilaterale è indicato, l’allungamento di una singola regione è più appropriato oppure, al momento, l’intervento non è consigliato. Non esito a comunicare il terzo esito; la corretta selezione del paziente è il passaggio di sicurezza più importante di questa chirurgia.
I tre metodi che utilizzo: Combinato/LON, Fitbone e Precice 2
Prima di passare alla pianificazione dell’intervento quadrilaterale, vorrei presentare brevemente i tre metodi che costituiscono gli elementi di base delle diverse combinazioni.
Combinato/LON (Lengthening Over Nail): Inseriamo un chiodo endomidollare nel canale osseo ed eseguiamo quotidianamente l’allungamento millimetrico mediante un fissatore esterno montato sulla gamba. Al termine dell’allungamento rimuovo il fissatore; il chiodo interno sostiene l’osso durante il consolidamento. È il metodo più economico e consente di ottenere fino a 10 centimetri di allungamento del femore con un unico intervento. Come contropartita, durante il periodo di allungamento il paziente porta un dispositivo esterno e i punti di ingresso dei pin richiedono cure regolari.
Fitbone: Il meccanismo di allungamento si trova all’interno del chiodo; il paziente esegue l’allungamento tramite un dispositivo elettronico applicato sulla pelle. Non è presente alcuna componente visibile all’esterno. Offre un grande vantaggio in termini di comfort; il suo costo è superiore a quello del metodo Combinato/LON.
Precice 2: Come Fitbone, funziona interamente dall’interno; la differenza consiste nel fatto che l’allungamento viene effettuato tramite un dispositivo magnetico. È l’opzione più costosa tra i sistemi interni. Con Fitbone e Precice 2 possiamo ottenere circa 8-8,5 centimetri di allungamento del femore con un unico intervento.
La velocità di allungamento e i tempi di consolidamento sono simili nei tre metodi; le differenze riguardano il comfort, il costo e la capacità massima di allungamento. Nell’intervento quadrilaterale combino questi tre elementi di base secondo le regole che illustrerò tra poco.
Il mio principio applicativo: Perché non utilizzo fissatori esterni contemporaneamente in entrambe le regioni?
Eseguo l’intervento quadrilaterale secondo una delle due configurazioni seguenti:
Prima opzione: Il metodo Combinato/LON in una regione ossea e un sistema completamente interno (Fitbone o Precice 2) nell’altra regione. Ad esempio, un chiodo interno nel femore e il metodo Combinato/LON nella tibia. Questa combinazione offre un equilibrio tra costo e comfort.
Seconda opzione: Un sistema interno in entrambe le regioni. Fitbone + Fitbone, Precice 2 + Precice 2 oppure una combinazione dei due. Poiché non è presente alcun dispositivo visibile all’esterno, rappresenta la modalità più confortevole per affrontare il percorso.
Non applico invece fissatori esterni contemporaneamente a entrambe le regioni delle gambe. Le ragioni sono confermate dall’esperienza: in un paziente che porta dispositivi esterni in tutte e quattro le regioni, le posizioni possibili per dormire si riducono praticamente a una sola, i movimenti di ginocchia, anche e caviglie risultano gravemente limitati, il rischio di infezione aumenta a causa del maggior numero di punti di ingresso dei pin e il carico dei dispositivi rallenta il recupero. Per questo motivo, nei miei interventi quadrilaterali almeno una delle regioni viene sempre allungata con un sistema interno. Si tratta di una regola di sicurezza sulla quale non accetto compromessi.
Come si svolge l’intervento?
L’intervento quadrilaterale viene eseguito in anestesia generale. La durata varia in base alla combinazione scelta: richiede circa 4,5 ore con la combinazione Combinato/LON + Fitbone e circa 3,5 ore quando si utilizzano sistemi interni in entrambe le regioni (ad esempio Fitbone + Fitbone). Poiché con i sistemi interni non è necessario montare fissatori, si riducono sia la durata dell’intervento sia quella dell’anestesia.
Durante l’intervento eseguo in ciascuna regione ossea una sezione controllata (osteotomia) e posiziono i sistemi di allungamento. Dopo l’operazione i pazienti rimangono in ospedale mediamente per 5-7 giorni; durante questo periodo vengono gestiti il dolore e la cura delle ferite e si muovono i primi passi con l’assistenza di un fisioterapista. Generalmente, i miei pazienti iniziano a camminare con il supporto di un deambulatore a partire dal secondo o terzo giorno.
Il processo di allungamento: Quanti millimetri al giorno?
Nell’intervento quadrilaterale iniziamo l’allungamento circa 7 giorni dopo l’operazione. (Negli interventi su una singola regione questo periodo è di 5 giorni; quando sono coinvolte quattro regioni concedo all’osso un po’ più di tempo per avviare il processo di guarigione.)
La velocità media di allungamento è di 1 millimetro al giorno per ciascuna regione ossea. Poiché femore e tibia vengono allungati contemporaneamente, l’allungamento giornaliero complessivo per ogni gamba raggiunge circa 2 millimetri — da qui deriva il vantaggio temporale del metodo quadrilaterale. Tuttavia, questa velocità non è fissa: mediante le radiografie eseguite ogni 15 giorni valuto la formazione del nuovo osso e, se necessario, riduco la velocità o sospendo brevemente l’allungamento. È la biologia dell’osso, non il calendario, a determinare la velocità di allungamento.
Il periodo di allungamento dura generalmente da 1,5 a 3 mesi, a seconda dell’obiettivo. In questa fase la fisioterapia non è negoziabile: preservare la flessibilità dei muscoli e dei tendini che si allungano contemporaneamente in quattro regioni è l’aspetto più critico del percorso. Nei pazienti con scarsa aderenza alla fisioterapia il rischio di rigidità articolare aumenta in modo significativo; per questo considero il rispetto del programma importante quanto la decisione di sottoporsi all’intervento.
Consolidamento e ritorno alla vita normale
Una volta raggiunto l’allungamento desiderato, rimuoviamo il fissatore dalla regione trattata con il metodo Combinato/LON; il chiodo all’interno dell’osso continua a fornire sostegno durante il consolidamento. La completa maturazione del nuovo osso richiede da 12 a 15 mesi, a seconda dell’entità dell’allungamento.
Il passaggio alla deambulazione senza supporto avviene gradualmente in base ai risultati radiografici. Durante il periodo di allungamento è possibile riprendere in modo limitato un lavoro d’ufficio; il ritorno a una normale attività lavorativa avviene generalmente intorno al sesto mese. La ripresa degli sport leggeri avviene tra 8 e 12 mesi e quella degli sport intensi tra 12 e 15 mesi, sempre dopo un controllo radiografico e con la mia approvazione.
Il mio approccio alla rimozione dei chiodi è il seguente: i chiodi Combinato/LON possono essere rimossi su richiesta. Consiglio invece di rimuovere i chiodi Fitbone e Precice 2 dopo il completamento della guarigione; poiché questi sistemi non sono completamente compatibili con la risonanza magnetica, preferisco che non rimangano nel corpo a lungo termine.
Un esempio tratto dalla mia pratica clinica
Prendiamo come esempio un mio paziente il cui obiettivo era di 13 centimetri. Durante la prima visita, le misurazioni dimostravano che non sarebbe stato possibile raggiungere questo obiettivo intervenendo su una sola regione. Il calcolo delle proporzioni indicava che l’allungamento sia del femore sia della tibia avrebbe prodotto un risultato naturale, quindi abbiamo pianificato un percorso quadrilaterale: un sistema interno in una regione e il metodo Combinato/LON nell’altra.
Durante il periodo di allungamento abbiamo eseguito controlli radiografici ogni due settimane; in una fase in cui la formazione ossea aveva rallentato, abbiamo ridotto temporaneamente la velocità — questo tipo di regolazione non è segno di insuccesso, ma indica che il processo viene gestito correttamente. Il paziente, che ha seguito con grande disciplina il programma di fisioterapia, al termine dell’allungamento ha raggiunto l’obiettivo di 13 centimetri; alla fine del periodo di consolidamento ha iniziato a camminare senza supporto e oggi conduce la sua vita quotidiana senza alcuna limitazione.
Il punto che desidero sottolineare con questo esempio è il seguente: il risultato non è stato determinato soltanto dall’intervento. Una pianificazione corretta, i controlli ogni due settimane e la disciplina del paziente nel seguire la fisioterapia hanno avuto un ruolo importante almeno quanto la chirurgia.
Parliamo con sincerità dei rischi
L’intervento quadrilaterale è una procedura più complessa rispetto a un intervento su una singola regione e difficoltà come dolore, tensione muscolo-tendinea e limitazione della mobilità articolare interessano contemporaneamente tutte e quattro le regioni. Esistono tre strumenti per gestire questi rischi: la corretta selezione del paziente, la giusta combinazione dei metodi e un monitoraggio rigoroso. L’obbligo di utilizzare un sistema interno in almeno una regione, l’adattamento della velocità di allungamento in base alla risposta dell’osso e i controlli radiografici ogni due settimane fanno parte di questa gestione. Nei casi di intervento quadrilaterale correttamente pianificati e monitorati, i miei pazienti raggiungono l’allungamento desiderato e tornano alla loro vita normale.
Fattori che accelerano e rallentano la guarigione
Il consolidamento osseo non dipende soltanto da ciò che avviene in sala operatoria; le scelte quotidiane del paziente influenzano direttamente il processo.
Il fumo è al primo posto nell’elenco. La nicotina restringe i vasi sanguigni e riduce il flusso di sangue verso l’osso; nei pazienti fumatori il consolidamento rallenta notevolmente e aumenta il rischio di mancata consolidazione. In un intervento come quello quadrilaterale, che richiede la guarigione di quattro regioni, questo effetto si moltiplica. Chiedo ai miei pazienti di smettere di fumare prima dell’operazione e di evitare tutti i prodotti contenenti nicotina fino al completamento del consolidamento.
L’alimentazione è il secondo fattore principale. Per produrre nuovo tessuto osseo sono necessari proteine, calcio e vitamina D; controllo i livelli di vitamina D prima dell’intervento e, se necessario, prescrivo un’integrazione. Nelle radiografie osserviamo chiaramente la differenza di consolidamento tra i pazienti che seguono un’alimentazione equilibrata e quelli che si alimentano in modo insufficiente.
Gli altri due aspetti sono il sonno e la disciplina nella fisioterapia. La formazione ossea avviene in gran parte durante il riposo; un sonno regolare è un sostegno invisibile del processo. La fisioterapia, invece, permette ai muscoli e alle articolazioni di adattarsi all’allungamento — nei pazienti che non rispettano il programma osservo rigidità articolare, mentre in quelli che lo seguono il recupero procede in modo fluido.
Prezzi dell’intervento quadrilaterale
Il prezzo viene determinato in base alla combinazione di metodi scelta. Le fasce di prezzo aggiornate dei pacchetti quadrilaterali del centro con cui collaboro sono le seguenti:
Fitbone + Combinato/LON: 77.000 – 79.000 USD
Precice 2 + Combinato/LON: 80.000 – 82.000 USD
Fitbone + Fitbone: 105.000 – 107.000 USD
Precice 2 + Fitbone: 109.000 – 111.000 USD
Precice 2 + Precice 2: 113.000 – 115.000 USD
Questi pacchetti includono gli esami preoperatori, i costi della sala operatoria e dell’ospedale, una degenza ospedaliera di 5-7 giorni, i farmaci, il supporto del fisioterapista, le attrezzature mediche come deambulatore e stampelle, i trasferimenti VIP e, nei pacchetti che prevedono il metodo Combinato/LON, l’intervento di rimozione del fissatore. Il prezzo definitivo viene comunicato mediante un’offerta scritta dopo la visita e la pianificazione; non vengono applicati costi nascosti.
Domande frequenti
Quanti centimetri posso guadagnare con l’intervento quadrilaterale?
Allungando contemporaneamente le due regioni è possibile ottenere fino a 12-15 centimetri complessivi. Determiniamo insieme l’obiettivo sicuro e personalizzato dopo la visita e la valutazione radiografica.
È meglio sottoporsi a due interventi separati o a un intervento quadrilaterale?
Entrambe sono opzioni valide. L’intervento quadrilaterale offre una sola anestesia, un unico processo di guarigione e una durata complessiva del trattamento più breve; due interventi separati, invece, distribuiscono il carico nel tempo. La decisione viene presa in base al vostro stato di salute, al vostro obiettivo e ai vostri programmi di vita.
Quanto dura l’intervento?
A seconda della combinazione, dura approssimativamente tra 3,5 e 4,5 ore.
Potrò camminare dopo che le quattro ossa saranno state sezionate contemporaneamente?
Sì. I miei pazienti iniziano a camminare con il supporto di un deambulatore pochi giorni dopo l’intervento. La deambulazione assistita prosegue durante il periodo di allungamento; il passaggio alla deambulazione senza supporto avviene gradualmente con l’avanzare del consolidamento.
Posso ricevere informazioni sui prezzi?
Le fasce dei pacchetti indicate sopra riflettono i nostri prezzi aggiornati; l’importo definitivo viene stabilito dopo la visita, in base alla combinazione scelta e al piano personale. Per ricevere un’offerta dettagliata potete contattarci tramite la pagina dei contatti.
Questo articolo ha uno scopo puramente informativo; per una valutazione personale e la pianificazione del trattamento è necessaria una visita medica.